[김덕용의 바른 보험] 보험금 청구 간소화 시스템 의원·약국 확대예정 유의할 점은

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김덕용 필진페이지 + 입력 2025-01-23 16:30:51

지난해부터 병상 30개 이상 병원을 대상으로 도입된 실손보험 청구 간소화 제도. 올해 하반기부터는 의원을 비롯해 약국까지 확대될 예정이다. 그동안 실손 보험금 청구에 어려움을 겪는 고연령자들을 비롯 바쁜 일상생활로 보험금 청구를 자꾸 미루게 되는 분들에게는 반가운 소식이 아닐까 싶다. 하지만 이렇게 좋은 제도도 조금은 유의하면 좋을 수 있는 부분이 있다고 조언하고 싶다.

보험금 청구를 손쉽게 하는데 도대체 유의할 점이 무엇이 있을지 의아할 수 있다. 어떠한 문제점이 있어서 그런 것은 절대 아니다. 다만 보험금청구를 함으로서 보험금 청구이력이 남게 되고 이러한 부분이 가까운 미래에 보험을 추가로 가입하고자 하는 분들에게는 의도치 않은 독이 될 수 있기에 이야기하는 것이다. 특히나 고연령자분들의 경우 최근 들어 간병인 또는 치매와 관련된 보험을 비롯 혈관질환과 관련된 보장에 가입하고자 하는 경우가 많은데 꼬박꼬박 실손보험 청구한 이력이 조금씩 문제가 되는 경우가 있다. 그런데 앞으로 실손보험금 청구 간소화 제도가 동네 의원을 더불어 약국까지 확대된다면 개인적인 추측에 이러한 상담사례는 더 늘어날 것으로 예상이 된다. 그렇다면 보험금 청구를 하면 안 되는 것일까. 그런 것은 아니다. 다만 아래의 내용을 조금 주의 깊게 인지한다면 좋을 듯 싶다.

만성질환과 관련된 예방 목적의 약 처방과 보험금 청구를 조심할 필요가 있다. 보통 예방 목적에서 먹으면 좋다고 고지혈증 또는 고혈압약을 처방받는 분들이 가끔 계신다. 일단 이 경우 선택의 문제이겠지만 혈압이 현저히 높고 콜레스테롤 수치가 심각한 수준이 아닌 상황에서 말 그대로 의사가 정상 수치보다 조금 벗어난 상황에서 예방 목적으로 복용을 시작하면 좋다고 한다면 30일 이상 처방받지 않는 것이 좋고 이와 함께 보험금 청구를 바로 하지 않는 것이 좋을 수 있다. 개인의 건강 상황에 따라 다를 수 있지만 이외의 다른 병력이 없는 상황에서 이러한 약 처방 청구 이력이 생긴다면 유병자 보험에 가입해야 하는 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 하지만 청구하지 않는다면 진료일로부터 3개월 경과 후 일반적인 보험상품 심사를 통해 상대적으로 유병자보험보다 저렴한 보험료를 기대할 수 있다. 한편 30일 이상 약 처방을 받게 되면 어떠한 문제가 발생할 수 있는지 묻는 분들이 계신데 만약 30일 이상 약 처방을 받았을 경우는 3개월이 경과한다고 할지라도 보험회사에서 묻는 고지의무사항 중 ‘5년이내 30일 이상 투약’이라는 항목에 해당이 되기에 해당 보험금 청구 이력을 문제 삼고 싶지 않다면 말 그대로 5년이 경과돼야 한다.

다음으로 굳이 만성질환이 아니더라도 진료 또는 치료 후 보험금 청구를 바로바로 했을 때 내가 경미하게 생각했던 질환과는 다르게 해당 질병 코드가 보험사에서 심각하게 인지하는 경우가 있기 때문에 보험금 청구를 하더라도 청구 전에 질환명은 무엇이고 보험 가입에 어떠한 영향을 미치는지 조금 알아보는 것이 좋다. 가장 흔한 예로 의사가 대부분의 사람들이 어렵지 않게 가질 수 있는 질환이니 염려 말고 6개월 또는 1년마다 정기 검진(추적관찰)을 하면 좋다고 이야기하는 경우다. 대부분 심각한 질환이 아니기에 스스로 큰 문제가 없다고 생각하지만 보험 가입 시 생각하지 못한 패널티를 받는 경우가 있다. 대표적인 질환으로 자궁의 물혹이나 유방의 섬유선종, 치밀유방, 갑상선결절, 위용종 등이다.

보험금을 청구해 내가 갖게 되는 금전적 손실을 조금이나마 줄이기 위해 가입하는 실손보험이지만 갈수록 편해지고 있는 보험금 청구 시스템을 너무 잘 이용해 생기는 조금은 의아한 해프닝들이 실제 상담현장에서 갈수록 늘어나고 있는 것 같다. 앞서 거론했듯 보험금 청구를 하지 말라는 뜻은 절대 아니다. 분명히 좋은 청구 간소화 시스템이지만 결국 보험금 청구이력을 바로바로 전산에 기록하게 된다는 점이 보험 가입 앞에서는 본의 아니게 부작용으로 작용할 수도 있다는 것을 짚고자 강조하는 것이다. 조금만 신경 쓴다면 충분히 좋은 조건의 보험료로 보험도 가입하고 보상도 추후 아무 문제없이 받을 수 있는 만큼 만약 보험가입을 고민중이거나 계획을 가지고 있다면 병원에서 즉시 보험금 청구를 하는 것은 조심해서 나쁠 것은 없을 것이다.

김덕용 필진페이지 +

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