[김덕용의 바른 보험] 치료 필요 인정 받으려면 어떻게 해야할까

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보상 여부 사전 체크와 확실한 의학적 근거가 방법 제시해야

김덕용 필진페이지 + 입력 2024-12-25 09:58:39

실손보험 적용이 가능하다는 말만 믿고 보험금을 청구했지만 보험사로부터 돌아온 답변은 지급 거절. 의사가 소견이 있어 치료 또는 입원 등을 통해 의료행위를 한 것뿐 그 어떤 의도도 없었지만 해명을 요구받으면 내가 마치 과잉진료를 받은 듯 괜스레 불쾌함이 들었던 경험하는 사례가 꽤나 많다. 보험사 측에서는 치료 필요 불인정이라며 지급거절을 한다지만 보험금을 청구한 입장에선 이해가 되지 않고 답답하기만 할 것이다. 필자의 경우도 적잖게 꾸준히 문의받고 있는 상담인데 그 해결책은 없는지 고민을 해볼까 한다.

한국 소비자원 보도자료에 따르면 실손보험 청구와 관련한 치료 또는 입원사유에 대한 보험금 청구 지급 불인정 다툼이 갈수록 늘어나고 있다고 한다. 이는 과거부터 실손보험 청구와 관련해 과잉진료가 우려되는 몇몇 비급여 진료부터 입원을 부추기는 의료행위까지 필자가 여러 번 기고문을 통해 경고하고 짚어봤던 부분인데 역시나 문제가 점점 더 커지고 있는 추세인 것 같다. 상담 현장에서도 과거에 비해 유사내용의 문의가 늘어난 것만 봐도 사실 개인적으로는 충분히 체감하고 있었다. 그래서 항시 미리 체크하는 의미에서 의료행위를 받고 연락을 주고 받기 보다는 그 전에 소통할 것을 강조하는 편이다. 소 잃고 외양간을 고치기가 쉬운 일이 아니기 때문이다.

그렇다면 갈수록 이렇게 늘어날 수 있는 ‘치료 필요 불인정’의 경우 보험금을 신청한 소비자 입장에서는 어떻게 대처하는 것이 좋을까. 솔직히 말해 현재로서는 뾰족한 수는 없다. 아주 정형화된 답변일 수는 있지만 사전에 담당보험설계사 또는 보험사와 보상여부에 대해 체크를 하는 것이 가장 좋은 방법일 수 있다. 하지만 이는 쉽지 않다. 전문지식과 함께 현재 보험시장에서 해당치료에 대한 보상 기조를 항시 살피고 조언을 해줄 수 있는 보험설계사를 만나기가 현실적으로 쉽지 않기 때문이다. 한편 보험사와 소통을 하려고 해도 어느 부서를 통해서 누구에게 조언을 구해야 하는지 모르는 데다 자칫 원론적인 답변만 얻을 수 있다는 한계가 발생할 수 있다. 하지만 대비를 하지 않는 것보다는 나을 수 있기에 최대한 담당보험설계사나 이러한 상담을 해줄 수 있는 보험설계사들을 찾아 조언을 구하는 것이 좋다.

또한 실손보험 보상에 대한 마찰을 피할 수 있는 한 가지 확실한 방법이 있다면 바로 의학적 근거가 있으면 된다. 대표적으로 검사결과지가 그 예다. 허나 간혹 의사의 소견서 제출을 통해 충분한 근거가 되지 않냐고 주장하시는 분들이 있는데 이는 보험사 입장에서도 의료자문을 통해 반박할 수 있는 부분이 될 수 있기 때문에 그리 추천하지는 않는다. 명확한 수치와 확실한 병변부위 발견 등이 보험사를 설득할 수 있는 직접적 증거가 될 수 있다는 것을 기억하면 좋다.

보상을 받기 위해 실손보험 하나 가입해 뒀는데 참으로 까다롭게 구는 것 아니냐고 불만을 토로하시는 분들이 갈수록 많이 늘어나는 것 같다. 충분히 이해가 된다. 그러나 보험회사의 편을 들고 싶어서가 아니라 실제 병원과 환자가 의기투합해 과잉진료를 받는 사례가 갈수록 늘어나고 심지어는 없던 질환도 만들어서 실손보험 혜택을 받게 해주는 사례도 심심찮게 발각이 되고 있다는 것이 자꾸만 불편한 상황을 만들게 하는 주요 원인이 되고 있다는 것을 알 필요가 있다. 필자의 고객중에도 별 죄의식 없이 ‘남들도 보상받는데 나도 보상받을 수 있겠지’라는 안이한 생각으로 도수치료를 마사지 받듯 한 번씩 가서 즐기시는 분들이 계신다. 입원비 특약이 좀 가입이 돼 있다고 이 혜택도 받을 겸 자기부담금도 줄일 수 있다는 이유로 MRI 쵤영을 위해 입원을 받아주는 병원을 찾아내어 의료행위를 하는 경우도 아직 많다. 문제가 될 수 있다고 조언과 경고를 해도 무시하기 일쑤다. 이것이 현실이다. ‘치료 필요 불인정’이 보험금 청구를 한 소비자의 입장에서는 불편할 수 있겠지만 충분히 인지하고 있어야 하는 불편한 진실로 받아들이고 사전에 미리미리 체크를 해두는 것을 추천한다.

김덕용 필진페이지 +

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